טופס רפואי לשליח

טופס זה משמש כטופס להעברת מידע רפואי לגבי שליח הסוכנות היהודית למחנות קיץ לצפון אמריקה ואינו מהווה חלק מתהליך המיון. ישנה חשיבות רבה למילוי הטופס בצורה מדויקת ובאנגלית ובכך להבטיח קיץ מוצלח ובריא.  אין להפריד את הדפים בטופס. יש להגיש את כל העמודים יחד. 

יש לצרף לטופס הרפואי צילום של פנקס החיסונים או כל אסמכתא אחרת שמאשרת קבלת חיסונים, תוך ציון תאריכי חיסונים לפי חודש ושנה (ראו בטופס עמוד 5).

שליחים במסגרת 'משלחת צה"ל' – במידה ורופא היחידה מסרב לחתום על טופס זה, מתבקשים במקביל למילוי  וחתימה על הטופס, לצרף דף מידע רפואי החתום ע"י רופא היחידה.  

נא לצלם עותק חתום נוסף של טופס זה ולהחזיר אלינו לכתובת:
הסוכנות היהודית לא"י
אגף שליחים למחנות הקיץ - קרית מוריה
רחוב העסקן 3, ת.ד. 92 ירושלים 91000

לחץ כאן להדפסת הטופס הרפואי